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當(dāng)收集到足夠數(shù)量的類似差錯(cuò),國(guó)家航空航天局將分析、發(fā)告,并建議給航空公司和聯(lián)邦適航局。這些報(bào)告還幫助飛行員認(rèn)的差錯(cuò)報(bào)告是提高飛行安全性的有價(jià)值的工具。譬如檢查清單,域我們需要類似的報(bào)告系統(tǒng),但它不容易建立起來。美國(guó)國(guó)家航是一個(gè)中立的機(jī)構(gòu),負(fù)責(zé)加強(qiáng)航空安全,但沒有監(jiān)督的權(quán)力,這得飛行員的信任。在醫(yī)療領(lǐng)域沒有類似的機(jī)構(gòu),所以醫(yī)生擔(dān)心自錯(cuò)可能會(huì)導(dǎo)致他們失去自己的執(zhí)照或者被起訴。除非我們知道差否則我們不能消除差錯(cuò)。醫(yī)療領(lǐng)域也開始努力改進(jìn),但這是一個(gè)關(guān)于技術(shù)、政治、法律和社會(huì)的問題。
甄別差錯(cuò)
如果差錯(cuò)能夠被迅速發(fā)現(xiàn),不一定會(huì)導(dǎo)致傷害。不同類型的差錯(cuò)發(fā)起來有不同的難度。一般來說,行動(dòng)失誤相對(duì)容易被發(fā)現(xiàn);錯(cuò)誤,發(fā)現(xiàn)來會(huì)更難一些。行動(dòng)失誤相對(duì)比較容易察覺,因?yàn)楹苋菀鬃⒁獾筋A(yù)期行與執(zhí)行之間的差異。但這種檢測(cè)只能在有反饋發(fā)生時(shí)進(jìn)行。如果行動(dòng)的果不可見,怎么能檢測(cè)到差錯(cuò)呢?
由于不能看到,難以精確檢測(cè)到記憶失效導(dǎo)致的失誤。由于記憶失刪一些要求的行動(dòng)沒有被執(zhí)行。沒有行動(dòng),什么也不能檢測(cè)到。只有當(dāng)缺乏行動(dòng)的結(jié)果導(dǎo)致一些不必要的事件,才有希望檢測(cè)到記憶失效性失誤。