良好的設(shè)計(jì)還不夠當(dāng)人們確實(shí)錯(cuò)了
有時(shí)候我被問(wèn)道，宣稱(chēng)用戶從來(lái)沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，過(guò)錯(cuò)常常都是糟糕的設(shè)計(jì)造成的，這樣說(shuō)是否真的正確無(wú)誤？這個(gè)問(wèn)題合乎情理。是的，有時(shí)候當(dāng)然是人在犯錯(cuò)。
操作者嚴(yán)重缺乏睡眠而疲乏至極，或者受到藥物影響，即使稱(chēng)職的人也會(huì)喪失工作能力。這就是為什么我們立法明確飲過(guò)酒的飛行員在一段時(shí)間不能飛行，還要限制飛行員在沒(méi)有休息的情況下不間斷飛行小時(shí)數(shù)。很多牽涉死亡或傷殘風(fēng)險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)人員，都被一些關(guān)于飲酒、睡眠和藥物的規(guī)定所約束。但普通崗位沒(méi)有這些限制。醫(yī)院經(jīng)常要求員工在沒(méi)有睡眠的情況下長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)加班，遠(yuǎn)超過(guò)飛行航班的安全規(guī)定。為什么？你樂(lè)意讓一個(gè)昏昏欲睡的大夫給你做手術(shù)嗎？為什么在某些情況下剝奪睡眠被認(rèn)為很危險(xiǎn)，而另外的情況下卻被忽略？
有些操作有身高、年齡或力量的要求。其他一些要求具備一定的技能或技術(shù)知識(shí)：沒(méi)有受過(guò)培訓(xùn)，或者沒(méi)有能力的人不能從事這些工作。這也是為什么很多職業(yè)要求持有政府批準(zhǔn)的培訓(xùn)和執(zhí)照的原因，比如駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)、開(kāi)飛機(jī)和醫(yī)療行業(yè)等等。所有這些都要求參加培訓(xùn)，通過(guò)測(cè)驗(yàn)。在民航界，僅僅通過(guò)培訓(xùn)還不夠：飛行員必須在每個(gè)月保證最低量的飛行小時(shí)數(shù)，以保持足夠的練習(xí)時(shí)間。
酒后駕車(chē)仍然是交通事故的主要原因：這純粹是司機(jī)的過(guò)錯(cuò)。在機(jī)魂車(chē)事故中，缺乏足夠的睡眠是另一個(gè)主要肇因。但人們偶爾犯錯(cuò)，并不能證明人們有總想犯錯(cuò)的故意。糟糕的設(shè)計(jì)仍然占據(jù)事故原因的絕大部分，不論是設(shè)備的設(shè)計(jì)，還是像頻繁發(fā)生的工業(yè)事故里需要遵循的程序的設(shè)計(jì)。
必須注意本章節(jié)前面討論過(guò)的蓄意違反規(guī)則的情況，人們有時(shí)候故意違反程序和規(guī)定，可能由于他們不想完成這個(gè)工作，或是由于他們認(rèn)為自己處于情有可原的境地，有時(shí)候還因?yàn)樗麄冃拇鎯e幸，想賭一把，認(rèn)為出錯(cuò)的概率相對(duì)較低。不幸的是，如果某人做了可以導(dǎo)致死亡或重傷害的危險(xiǎn)活動(dòng)，盡管造成死亡或重傷害的概率低到只有百萬(wàn)分之一，按全球70億人口計(jì)算，每年將有數(shù)百人因此喪生。我最?lèi)?ài)舉的航空界的例子是一個(gè)飛行員，在三個(gè)飛機(jī)引擎都發(fā)出低油壓讀數(shù)警告后，他仍然認(rèn)為一定是儀表故障，因?yàn)樽x數(shù)正確的概率是百萬(wàn)分之一。他的判斷是正確的，但很不幸，他是唯一的一個(gè)。2012年僅美國(guó)就有大約900萬(wàn)航班，所以，百萬(wàn)分之一的機(jī)會(huì)可以翻譯為9次事故。有時(shí)候，人們真的會(huì)犯錯(cuò)。修補(bǔ)回復(fù)工程
在工業(yè)應(yīng)用中，巨大而復(fù)雜的系統(tǒng)，比如油井、煉油廠、化工廠、發(fā)電廠、交通運(yùn)輸和醫(yī)療服務(wù)中發(fā)生的事故對(duì)工廠和周邊環(huán)境都有巨大影響。有時(shí)問(wèn)題沒(méi)有發(fā)在組織內(nèi)部，而是來(lái)源于外部，諸如強(qiáng)烈的暴風(fēng)雨、地震和潮汐會(huì)損毀大部分現(xiàn)有基礎(chǔ)設(shè)施。不管什么情況，問(wèn)題是如何設(shè)計(jì)并管理這些系統(tǒng)，讓它們能夠以最小的破壞和損失恢復(fù)運(yùn)轉(zhuǎn)。一個(gè)重要的方式就是修補(bǔ)[司復(fù)工程( resilience engineering)，將其用作設(shè)計(jì)系統(tǒng)和流程、管理和人員培訓(xùn)的目標(biāo)，因而設(shè)計(jì)的結(jié)果就能夠應(yīng)對(duì)發(fā)生的問(wèn)題。力求保證所有這些方面的設(shè)計(jì)——設(shè)備、流程，以及工人之間的溝通、管理層同外界之間的溝通——被反復(fù)評(píng)估，測(cè)試和改進(jìn)。
