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冗余設(shè)計(jì)和多重保護(hù)措施：這就是瑞士奶酪。這個(gè)比喻說明，試圖找到事故的單一深層原因（通常是一些人），然后懲罰肇事者，是多么徒勞無益。相反，我們應(yīng)該好好思考系統(tǒng)，思考所有可能導(dǎo)致人為失誤，進(jìn)而釀成事故的交互因素，然后，策劃出從總體上改進(jìn)系統(tǒng)，使之更加可靠的方案。
良好的設(shè)計(jì)還不夠當(dāng)人們確實(shí)錯(cuò)了
有時(shí)候我被問道，宣稱用戶從來沒有過錯(cuò)，過錯(cuò)常常都是糟糕的設(shè)計(jì)造成的，這樣說是否真的正確無誤？這個(gè)問題合乎情理。是的，有時(shí)候當(dāng)然是人在犯錯(cuò)。
操作者嚴(yán)重缺乏睡眠而疲乏至極，或者受到藥物影響，即使稱職的人也會喪失工作能力。這就是為什么我們立法明確飲過酒的飛行員在一段時(shí)間不能飛行，還要限制飛行員在沒有休息的情況下不間斷飛行小時(shí)數(shù)。很多牽涉死亡或傷殘風(fēng)險(xiǎn)的專業(yè)人員，都被一些關(guān)于飲酒、睡眠和藥物的規(guī)定所約束。但普通崗位沒有這些限制。醫(yī)院經(jīng)常要求員工在沒有睡眠的情況下長時(shí)間持續(xù)加班，遠(yuǎn)超過飛行航班的安全規(guī)定。為什么？你樂意讓一個(gè)昏昏欲睡的大夫給你做手術(shù)嗎？為什么在某些情況下剝奪睡眠被認(rèn)為很危險(xiǎn)，而另外的情況下卻被忽略？
有些操作有身高、年齡或力量的要求。其他一些要求具備一定的技能或技術(shù)知識：沒有受過培訓(xùn)，或者沒有能力的人不能從事這些工作。這也是為什么很多職業(yè)要求持有政府批準(zhǔn)的培訓(xùn)和執(zhí)照的原因，比如駕駛機(jī)動(dòng)車、開飛機(jī)和醫(yī)療行業(yè)等等。所有這些都要求參加培訓(xùn)，通過測驗(yàn)。在民航界，僅僅通過培訓(xùn)還不夠：飛行員必須在每個(gè)月保證最低量的飛行小時(shí)數(shù)，以保持足夠的練習(xí)時(shí)間。
