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【網(wǎng)站建設(shè)開(kāi)發(fā)多少錢(qián)】
這樣想吧。在你家里，有很多支離破碎或使用不當(dāng)?shù)奈锲?。也許是燒毀的燈，或者一個(gè)閱讀燈（我家里就有），有一段時(shí)間工作好好地，突然就滅了，我們必須走過(guò)去，擺弄下熒光燈泡，讓它亮起來(lái)。也有可能是一個(gè)漏水的水龍頭，或者有其他你知道的小毛病，但一直沒(méi)時(shí)間修?，F(xiàn)在，思考一個(gè)主要以流程控制的工廠（煉油廠、化工廠或核電廠）。這些工廠都有數(shù)以千計(jì)也許成千上萬(wàn)的閥門(mén)和儀表，顯示器和控制器，等等。即使是最先進(jìn)的工廠總有零件失效。維修人員總是持有一大堆需要特別注意的項(xiàng)目清單。當(dāng)出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，會(huì)觸發(fā)所有的報(bào)警器，即使只是個(gè)小問(wèn)題。還有所有的日常故障，你怎么知道這可能是一個(gè)大問(wèn)題的重要指示呢？每一個(gè)單獨(dú)的問(wèn)題都有一個(gè)簡(jiǎn)單的和合理的解釋，所以不需要迫切的行動(dòng)，這樣做有些道理。事實(shí)上，維修人員簡(jiǎn)單地將問(wèn)題添加到列表里。大部分時(shí)間這樣做是正確的。千分之一次（或者，百萬(wàn)分之一次）錯(cuò)誤的決定會(huì)成為被指責(zé)的理由之一：他們?cè)趺茨苠e(cuò)過(guò)這樣明顯的信號(hào)？
事后諸葛亮總是打敗深謀遠(yuǎn)慮。當(dāng)事故調(diào)查委員會(huì)回顧了導(dǎo)致問(wèn)題的事件，他們知道發(fā)生了什么事情，所以他們很容易就指出哪些信息是相關(guān)的，哪些不是。這是回顧性的判斷。當(dāng)事件發(fā)生時(shí)，人們很可能被太多無(wú)關(guān)信息淹沒(méi)，而不是置身于很多有用信息之中。他們?cè)趺粗滥男?yīng)該被優(yōu)先處理，哪些應(yīng)該被忽略？大多數(shù)時(shí)候，經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者做對(duì)了。如果有一次他們失敗了，回顧性分析就會(huì)譴責(zé)他們遺漏了如此明顯的信息。嗯，在這種事件里，沒(méi)有什么是明顯的。在本章的后面我還會(huì)回到這個(gè)主題。
