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當自動化系統(tǒng)發(fā)生故障，經(jīng)常沒有警告。我在自己的其他書和很多論文里非常詳細地梳理過這種狀況，很多在安全與自動化領域的人都有同感。當發(fā)生故障時，人“在系統(tǒng)環(huán)路之外”。這意味著人沒有太注意系統(tǒng)的運轉情況，人們需要一些時間才能注意到故障，評價分析，然后決定如何處置。
在飛機上，當自動駕駛失效，飛行員通常有相當長的時間了解狀況并做出反應。飛機飛得很高：地面上空一萬米（6英里），所以即使飛機開始下降，飛行員還有幾分鐘做出反應。此外，機組都受過很好的培訓。但當汽車的自動駕駛失效，司機恐怕只有幾分之一秒來避免發(fā)生事故。即使對于多數(shù)熟練的司機，這都非常困難，更何況很多司機并在另外一些狀況下，諸如船只，會有更多時間做出反應，但經(jīng)注意到自動駕駛發(fā)生故障。有一個戲劇性的案例，在1997年，下”號擱淺。故障持續(xù)數(shù)日，只是在事故發(fā)生后才發(fā)現(xiàn)問題，那經(jīng)觸礁，造成數(shù)百萬美元的損失。到底發(fā)生了什么？通常由全球 GPS)確定船的位置，但是將衛(wèi)星天線連接到導航系統(tǒng)的線纜不開了（沒有人知道是如何斷開的），結果，導航系統(tǒng)自動從使用轉入到“死循環(huán)”，即使用估算的速度和航行的方向來給輪船定設計導航系統(tǒng)時沒有將這個模式顯示出來。結果，當輪船從百豢的地波士頓時，太偏向南方，擱淺在科德角（Cape Cod，波士蛔突出的一個半島）。自動導航幾年來都工作得毫無瑕疵，人們信它，所以沒有人對它進行正常的人工定位，或者仔細分辨顯示烈[細小的字母“dr”代表“dead reckoning”船只定位故障模式]。
嚴重的功能狀態(tài)失效。應對差錯的設計原則
