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差錯發(fā)生的原因有多種。最常見的一種原因是要求人們在任務(wù)和流程中做違背自然規(guī)律的事情。譬如，在數(shù)小時內(nèi)始終保持警惕，或要求提供精準的控制規(guī)范，或經(jīng)常執(zhí)行多個任務(wù)，并進行多個相互干擾的活動。一個常見的差錯是由于中斷，如果沒有設(shè)計和程序的幫助，在承擔(dān)完全專注的任務(wù)時，一旦被打斷再次恢復(fù)到專注的狀態(tài)不是件容易的事。最后，也許是最糟糕的歸罪方式，是人們對待差錯的態(tài)度。
當差錯導(dǎo)致財務(wù)損失，或者，更糟的是，導(dǎo)致人員傷亡，就會成立一個特別委員會調(diào)查原因，然后，幾乎沒有例外，會發(fā)現(xiàn)犯錯的人。下一步就是譴責(zé)和懲罰這些人，伴隨著罰款，或者干脆解雇或監(jiān)禁他們。有時候會從輕處罰：宣告讓犯錯的當事人進行更多的培訓(xùn)。差錯的結(jié)果就是譴責(zé)和懲罰，責(zé)備和培訓(xùn)。對差錯的調(diào)查和隨之而來的處罰給人們帶來相當良好的感覺，因為“我們抓到了肇事者”。但這并不能徹底解決問題：同樣的差錯將一次又一次地反復(fù)發(fā)生。相反，當差錯發(fā)生時，如果分析根本原因，然后重新設(shè)計產(chǎn)品或程序，差錯將不再發(fā)生，這樣做的后遺癥最小。
根本原因分析
根本原因分析也是這樣一個游戲——調(diào)查事故——的名字，直到發(fā)現(xiàn)單一的、潛在的原因。根本原因分析本該意味著，如果有人真的做了錯誤的決定或者行動，我們應(yīng)該確定是什么因素導(dǎo)致他們犯錯。這就是根本原因分析應(yīng)該做的。唉，事實是往往人們一旦發(fā)現(xiàn)某個人的不當行為，根本原因分析就止步于此。
努力找出事故的原因聽起來不錯，但這樣做會存在缺陷，原因有兩個。首先，大多數(shù)事故的發(fā)生沒有單一的原因：通常會有多個事情出多個事件'只有要它們中的任何一個沒有發(fā)生' James Reason)著名的“詹姆斯·里森原則”，詹姆斯·里森(James Reason)，人為因素的專家，將人為差錯稱作“事故的瑞士奶酪模型” 其次，為什么一發(fā)現(xiàn)人為差錯，根本原因分析就停下來了？設(shè)備停止工作了，我們會不停地分析，直到發(fā)現(xiàn)失效的零件。接會繼續(xù)追問：“為什么零件會損壞？是質(zhì)量低劣嗎？還是零件的太低？是因為零件承受了過高的負荷嗎？”我們不斷地提問，直己真正找到了差錯的原因，然后就會著手補救。當我們調(diào)查人：應(yīng)該做同樣的事情。我們應(yīng)當探尋什么原因?qū)е铝瞬铄e。在根本中，當發(fā)現(xiàn)人為差錯可能是因素之一，我們的工作才剛剛開始：續(xù)分析并找到為什么會發(fā)生差錯，可以做些什么來防止它再次發(fā)生、
